تحقیق و بررسی حادثه

تحقیق و بررسی حادثه و استخراج علل ریشه ای

تحقیق کردن در مورد حوادث دارای لایه‏ های متعددی است و زیر هر کدام از این لایه‏ ها دلایل و توصیه‏ هایی است که بعد از یک حادثه مورد بررسی قرار می‏گیرند اما همیشه تعدادی لایه درونی‏تر و نامحسوس وجود دارند. لایه‏ های بیرونی مستقیما با دلایل فنی و ظاهری مرتبط می‏باشند در حالی که لایه‏ های درونی به روش‏های پیشگیری از خطرات و دلایل ریشه ای مربوط می‏شوند. اغلب اوقات هنگام وقوع حوادث فقط لایه‏ های بیرونی مورد توجه قرار می‏گیرند که به همین دلیل نمی‏توان از کل اطلاعاتی که منجر به پرداخت بهای سنگین حادثه شده است استفاده نمود. هدف باید تجزیه و تحلیل حوادث و سوانح رخ داده و عبرت گرفتن از آنها باشد و در نتیجه بتوانیم بهتر از قبل، از وقوع حوادث پیشگیری کنیم. البته این طور نیست که دلایل سطحی و ظاهری از اهمیت کمتری نسبت به دلایل ریشه ای و عمقی برخوردارند بلکه تمامی علت‏ها برای پیشگیری از یک حادثه باید در نظر گرفته شوند. اگر تنها دلایل ظاهری و سطحی در نظر گرفته شوند فقط از وقوع مجدد آخرین حادثه پیشگیری بعمل می‏آید ولی با در نظر گرفتن دلایل زیر سطحی و ریشه ای ممکن است از بسیاری از حوادث مشابه پیشگیری گردد.

 

مبتکران مهارت گستر مطابق با الزامات و نیازمندی های المان Incident Investigation از سیستم PSM و با بکارگیری افراد با تجربه از دیسپلین های متنوع که دوره های آموزش تخصصی در خصوص روش ها و تکنیک های تحقیق حادثه را گذرانده اند ، سرمایه گذاران ، مدیران صنایع و شرکت های بیمه را در درک نحوه وقوع حوادث و یافتن علل اولیه و ریشه ای آنها یاری نموده و با ارائه راهکارهای عملی و منطقی و ارجاع به استانداردها و الزامات مرتبط در پیشگیری از حوادث مشابه نقشی فعال ایفا می نماید.

 

کارشناسان این شرکت با توجه به نوع و سطح حوادث از تکنیک های متنوعی مانند MORT, Tripod Beta, FTA برای پی بردن به سناریوها و نحوه وقوع حوادث بهره گرفته و از تکنیک های RCAT, CLC, PII و … برای استخراج علل ریشه ای و شناسایی حوزه های قابل بهبود در سازمان ، استفاده می نمایند. همچنین ، روش های کلاسیک استفاده از طوفان مغزی مانند 5 Whys، Fish Bone و Domino’s برای حوادث کلاس بندی نشده مورد استفاده قرار می گیرند.